令和３年６月１１日に町内新型コロナウイルスワクチン接種において
使用済み注射器を誤接種する事案が発生しました。
町による報道発表の内容は次のとおりです。
新型コロナウイルスワクチン接種における使用済み注射器の誤接種について
個別接種に協力いただいている町内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種
の際、使用済み注射器を誤って別の接種対象者に接種してしまったという事故が発生しました。
なお、対象者には血液検査を受けていただきました。引き続き経過を観察しています。
現時点で症状は見られません。
発生日時 令和３年６月１１日（金） 午前
発生場所 医療機関
対象者 ７０代男性 １人
内 容 医療機関に実施していただいている個別接種で、接種医が前の方に使用した注
射器を対象者に接種してしまいました。接種時に内筒が押せないことで誤接種
に気づき、すぐに抜き、改めてワクチン接種を実施しました。
その後、対象者に謝罪するとともに説明を行い、感染症の有無を確認するため
の血液検査を行いました。
しばらくの間経過観察し、体調に異変がないことを確認したのち、ご帰宅いた
だきました。
経 緯 通常は、看護師がワクチンを充填した注射器を準備し、膿盆に乗せて接種医の
元に運び、膿盆ごと接種医に渡しています。接種後は看護師が膿盆ごと受け取
り、速やかに破棄しています。今回は、使用済み注射器をすぐに破棄せず処置
台の上に置いたまま、新しい注射器を準備したため、処置台の上に、使用済み
と未使用のそれぞれの注射器が入った膿盆が並び、誤って接種済みの注射器で
接種しました。
事故後の対応 当該医療機関において、ひとり前の方にも感染症の有無等の確認のための
血液検査にご協力いただきました。引き続き接種者の経過観察をさせていた
だくとともに、感染症陽性の場合は、必要な処置を講じてまいります。
再発防止策
（当該医療機関） 今後は、接種後その場で使用済み注射器の破棄を行うとともに、接種業務につ
いて複数の職員で確認するほか、今回の事故をスタッフ全員で共有し、再発
防止に努めます。
（伊奈町） 再発を防止するため、実施医療機関に対し、使用済み注射器の速やかな破棄を
含め、厚生労働省が示す接種マニュアル等の再徹底を図るとともに、全国で発
生しているワクチン接種によるアクシデント事例集を作成し、実施医療機関に
配布を行い注意喚起を図ります。決してあってはならない事故であるため、
地区医師会支部長に対し再発防止策を講じるよう依頼したところ、支部長から
地区医師会に情報提供と再発予防について連絡をしました。
その後の報告について
６月１５日（議会閉会日）において次の報告がありました。
なお、誤接種があった接種医療機関についての公表はありませんでした。
- 誤接種を受けた方及び直前に接種を受けた方の血液検査結果が陰性であったこと。（６月１４日付）
- 医師会より謝罪があった際に町として厳重な注意をしたこと。
- 医師会の支部長により町内の１４カ所の接種医療機関に対して対応が指示されたこと。
その他、現在のところ町内においてワクチンの廃棄はないとのことです。
全国で様々なトラブルが発生しています。
時間や情報などが乏しい中で行われているワクチン接種事業ですが
進捗や副反応発生状況等の適宜の情報開示と
後の検証が重要となることは間違いありません。
伊奈町議会議員 武藤みちお